Как коронавирус влияет на беременность и роды

Из-за сложившейся ситуации у нас ежедневно возникает +100500 вопросов о COVID-19, даже о беременности. «Как беременные​​​​​​  переносят коронавирус?», «Может ли передаваться вирус от матери к ребёнку?», «Болеют ли новорожденные?», «Какие меры должна предпринимать беременная, зараженная вирусом?» и так далее. На эти и другие вопросы мы попытались найти ответы у экспертов, так как точных утверждений по поводу беременности и коронавируса пока нет. 

---

28 февраля Всемирная организация здравоохранения опубликовала анализ 147 беременных женщин, у 64 из которых было подтверждено наличие коронавируса. Было установлено, что у 8% тяжелое состояние, а 1% женщин были в критическом состоянии. По данным ВОЗ, около 80% людей выздоравливают, не нуждаясь в специальном лечении, но каждый шестой зараженный коронавирусом тяжело переносит болезнь и имеет осложнения с дыханием.

«Нет никаких доказательств того, что беременные женщины подвержены более высокому риску тяжелой болезни».

Генеральный директор ВОЗ Тедрос Аданом Гебреисус на брифинге 16 марта. 

В одном небольшом исследовании, опубликованном в издании The Lancet 12 февраля, были рассмотрены девять беременных женщин из Уханя, с положительным результатом на коронавирус в третьем триместре. В ходе исследования не было обнаружено никаких доказательств того, что вирус был передан от матери к плоду. Все девять женщин перенесли кесарево сечение. Неопределенность в отношении риска внутриутробной передачи от матери ребенку при вагинальных родах была еще одной причиной проведения кесарева сечения. 

«Согласно нашему исследованию, беременные женщины с COVID-19 продемонстрировали схожую картину клинических характеристик с небеременными взрослыми пациентками. Общие симптомы вначале COVID-19 для этих женщин включали лихорадку и кашель, в то время как менее распространенными симптомами были миалгия, недомогание, боль в горле, диарея и одышка», — говорится в исследовании.

Результаты показали, что образцы грудного молока матерей с инфекцией COVID-19 оказались свободными от SARS-CoV-2. Однако 6 февраля 2020 года тест одного из новорожденных дал положительный результат на инфекцию SARS-CoV-2 через 36 часов после рождения.

Образец мазка из зева у новорожденного брали примерно через 30 часов после рождения, что не дает прямых доказательств внутриутробной инфекции. С другой стороны, существуют обоснованные опасения, что COVID-19 можно заразиться и в утробе матери.

Это исследование ограничено небольшим размером выборки и ретроспективным методом. При интерпретации результатов следует учитывать несколько соображений:

Во-первых, все зарегистрированные пациенты были в третьем триместре. Влияние инфекции COVID-19 на плод в первом или втором триместре беременности еще предстоит выяснить.

Во-вторых, следует дополнительно изучить вопрос о том, увеличивает ли вагинальное родоразрешение риск внутриутробной передачи от матери ребенку и может ли сокращение матки увеличить вероятность возникновения вируса. 

В-третьих, риск инфицирования беременных женщин и влияние времени или способа родов на исходы беременности не оценивались. 

В-четвертых, вопрос о том, может ли COVID-19 повредить плаценту, которая представляет собой важное звено в вертикальной передаче, также требует дальнейшего изучения.

22 марта были опубликованы результаты еще одного исследования, которое провели в Ухане. Из 33 новорожденных, чьи матери были заражены коронавирусом, положительный результат на наличие вируса дали только три младенца. Двое, родившиеся недоношенными, выздоровели в течение нескольких дней и, по-видимому, к шестому дню были уже полностью здоровы. Третий родился на два месяца раньше. Он провел 11 дней в отделении интенсивной терапии новорожденных с несколькими осложнениями, включая респираторный дистресс и бактериальную инфекцию. Однако, как отмечают авторы исследования, такие проблемы часто встречаются у недоношенных детей. После повторной проверки наличия вируса на седьмой день у третьего новорожденного тоже был отрицательный результат, он полностью выздоровел. 

Что отвечает на часто задаваемые вопросы о беременности и коронавирусе Всемирная Организация Здравоохранения (от 18.03.20):

— Подвержены ли беременные женщины с COVID-19 более высокому риску?

В настоящее время ведутся исследования с целью изучить воздействие инфекции COVID-19 на беременных. Данные ограничены, но доказательства того, что риск тяжелого течения заболевания выше, чем в остальной популяции, отсутствуют. 

Однако известно, что поскольку во время беременности происходят определенные изменения в организме, в том числе в иммунной системе, некоторые респираторные инфекции могут представлять серьезную угрозу для беременных. Поэтому важно, чтобы они принимали профилактические меры защиты от COVID-19 и сообщали лечащему врачу о возможных симптомах. В частности таких, как повышенная температура тела, кашель, затрудненное дыхание.

ВОЗ будет пересматривать и актуализировать данную информацию и свои рекомендации по мере поступления новых данных.

— Какой уход должен быть обеспечен во время беременности и родов?

Все беременные, в том числе с подтвержденным заражением или подозрением на заражение COVID-19, имеют право на высококачественный уход в период до, во время и после родов. Это включает в себя предоставление антенатальной, неонатальной и постнатальной помощи, а также психиатрической помощи.

Позитивный опыт безопасного деторождения включает: 

•   Уважительное отношение; 

•   Право выбора сопровождающего лица, присутствующего при родах;

•   Чёткая коммуникация с персоналом родильного отделения; 

•   Применение надлежащей тактики обезболивания;

•   Мобильность во время родов, если возможно, и свобода выбора положения тела в родах.

В случае подтвержденного заражения или подозрения на заражение COVID-19 медико-санитарные работники должны принять надлежащие меры предосторожности для уменьшения риска собственного заражения и заражения окружающих, в том числе путем применения защитной одежды.

— Могут ли женщины с COVID-19 кормить грудью?

Да, грудное вскармливание допускается по желанию женщины с COVID-19. При этом необходимо: 

•   Во время кормления соблюдать респираторную гигиену и надевать маску при наличии таковой;

•   Мыть руки до и после контакта с ребенком;

•   Регулярно очищать и дезинфицировать поверхности, к которым прикасается женщина.

— Что можно предпринять, если женщина с COVID-19 слишком плохо себя чувствует для грудного кормления?

Если женщина с COVID-19 или любым осложнением слишком плохо себя чувствует для грудного кормления, ей должна быть оказана помощь в обеспечении ребенка грудным молоком любым доступным и, по возможности, приемлемым для нее способом. К таким способам могут относиться: сцеживание молока, релактация и донорское человеческое молоко.

---

Далее на наши вопросы отвечает врач-инфекционист высшей категории, член рабочей группы казахстанского протокола по COVID-19 — Абуова Гульжан Наркеновна. 

— Я ознакомилась с казахстанским протоколом COVID-19. Существуют ли протоколы по этой теме для отдельных врачей, например, для акушер-гинекологов?

В РК клинические протоколы диагностики и лечения являются основным нормативным документом и пошаговой инструкцией для врача той или иной специальности по всем заболеваниям, регистрирующимся в нашей стране. Каждый отдельно взятый клинический протокол предназначен для многих смежных специалистов, организаторов здравоохранения. Он предполагает работу врачей в «команде» и обновляется по мере появления и накопления новых научных данных, в среднем с периодичностью в три года.

Что касается клинического протокола «Коронавирусная инфекция COVID-19», он содержит конкретные инструкции для акушер-гинекологов, в случае, если это заболевание постигнет беременную женщину. Так, лечение беременных женщин рекомендуется проводить многопрофильной бригадой врачей. Этиотропное лечение COVID-19 женщин в периоде беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Назначение противовирусных препаратов возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. В нетяжелых случаях женщины получают поддерживающую терапию.

— Каков алгоритм действий для акушер-гинекологов при родах у зараженных женщин?

Согласно последней редакции клинического протокола, в случае подтверждения инфекции у беременной, срок родов определяется индивидуально, в зависимости от срока данной беременности, состояния матери и плода. Предпочтение, конечно же, отдается физиологическим  родам, иногда, во избежание истощения матери, осложнений у больной женщины, может возникнуть необходимость индукции родов. А в случае развития таких грозных осложнений, как дыхательная недостаточность, септический шок или дистресс плода, показано срочное кесарево сечение.

Прогноз для матери и плода будет зависеть от триместра беременности, в котором возникло заболевание, наличия неблагоприятного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыхательной системы и ЛОР-органов, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция), степени тяжести инфекционного процесса, наличия у женщины осложнений и своевременности начала лечения.

— Как врач-инфекционист, поделитесь своим мнением, какова вероятность того, что вирус может передаваться через грудное молоко новорожденному? 

COVID-19 является новым патогеном — ученые и врачи всего мира впервые встретились с этой угрозой, поэтому я бы предпочла не высказывать свое мнение по этому вопросу до тех пор, пока не станут доступны прямые доказательства высокого качества о передаче вируса новорожденным через грудное молоко. Согласно международным рекомендациям, которые были опубликованы в марте текущего года в журнале «Ланцет», новорожденных следует изолировать как минимум на 14 дней или до прекращения выделения вируса от матери; также в течение этого времени не рекомендуют кормить грудью.

При многих инфекционных заболеваниях возбудитель содержится во всех биологических жидкостях организма (кровь, слюна, грудное молоко, вагинальный секрет, слезная жидкость, пот и др.), но в разных концентрациях, что и определяет инфекционность этих субстратов.

— Есть ли среди заразившихся казахстанцев беременные?

Насколько мне известно, нет. Во всяком случае среди тех, кто имеет симптомы данной инфекции.

— Отличается ли профилактика заболевания у беременных?

Профилактика COVID-19 у беременных особых отличий не имеет и заключается в следующем:

•   Использовать средства защиты органов дыхания — маски;

•   Мыть руки после посещения мест массового скопления людей и перед приемом пищи;

•   При первых признаках заболевания обращаться за медицинской помощью в медицинские организации, не допускать самолечения;

•   Употреблять только термически обработанную пищу, бутилированную воду;

•   Для медикаментозной профилактики COVID-19 возможно интраназальное введение рекомбинантного интерферона альфа 2b.

---

На сегодняшний день нет конкретных демографических данных. Пока рано говорить о том, представляет ли коронавирус особую угрозу для беременных женщин или передаётся от матери к ребёнку.  Ведущим мировым специалистам сложно делать конкретные выводы, так как имеющиеся знания на сегодняшний день основаны на ограниченных данных.