Здоровье для всех: утопия или реальность?

Сегодня исполняется 41 год со дня принятия исторической Алма-Атинской Декларации. Это произошло 12 сентября 1978 года - в заключительный день Международной конференции по Первичной медико-санитарной помощи, основным лозунгом которой было «Здоровье для всех к 2000 году». Несмотря на кажущуюся утопичность, этот лозунг и заложенные в нем принципы сыграли колоссальную роль в развитии мирового здравоохранения.

Зал заседаний Международной конференции ВОЗ/ЮНИСЕФ по первичной медико-санитарной помощи (ныне Дворец республики в Алмате), 6 сентября 1978 года

Алма-Атинская Декларация вошла в мировую историю как «Великая хартия здравоохранения». Этот трехстраничный документ, состоящий лишь из 10 пунктов, определил фундаментальные основы мирового здравоохранения, впервые указав на права и индивидуальную ответственность граждан за свое здоровье, а также обязанности государства за здоровье своих граждан. Декларация определила, что это достигается путем мобилизации всех необходимых ресурсов для обеспечения безопасной окружающей среды, воды, пищи, адекватных условий для здорового материнства и детства, квалифицированной медицинской помощи, лекарственного обеспечения. Хотя сегодня эти принципы кажутся незамысловатыми и вполне очевидными, 40 лет назад они кардинальным образом изменили приоритеты здравоохранения для многих стран мира, особенно развивающихся, определивших развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) своей главной задачей.

Для меня лично немаловажное значение сыграло то, что организатором той конференции был мой отец Торегельды Шарманов, тогдашний министр здравоохранения Казахстана. В 2005 году, 27 лет спустя, за успешное проведение конференции он был удостоен международной премии Леона Бернара – высшей награды Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ).  Кроме того, как видно из названия, Декларация была принята в моем родном городе Алма-Ате.

Приветственное выступление министра здравоохранения Казахстана Торегельды Шарманова, 6 сентября 1978 года

Будучи студентом-медиком, по настоянию мамы тогда я устроился волонтером-переводчиком для иностранных гостей конференции, которых 6-12 сентября 1978 года в Алма-Ату съехалось порядка тысячи из более чем 100 стран мира. Алма-Атинская конференция 1978 года была уникальным международным событием для Казахстана, куда в те времена редко заезжали иностранные гости. А тут неожиданно - более тысячи иностранцев, среди которых легендарный американский сенатор Кеннеди и шахиня Ирана - красавица Ашраф Пехлеви.

В качестве переводчиков тогда мобилизовали десятки выпускников и студентов Института иностранных языков. Среди них оказался и я, 18-летний третьекурсник мединститута. Помимо знания английского, у меня, как студента-медика уже сформировалось общее представление о медицине. Благодаря такому сочетанию, как-то удавалось объяснять иностранным гостям о том, что наши предки еще в древние времена проводили трепанацию черепа, а сыныкшы (костоправы) могли справляться не только со сложнейшими переломами, но и с нередкими шейными вывихами у воинственных конных наездников. Пришлось тщательно изучать не только терминологию, но и фразы и словосочетания на английском для того, чтобы правильно донести для иностранных гостей исторические особенности, а также идеологические преимущества здравоохранения Казахстана, который в то время был в составе единого советского государства. Для себя в таком волонтерстве я обнаружил колоссальные возможности открытого обмена мнениями со множеством зарубежных коллег, с которыми, как я осознал, у нас больше общего, чем различий. Позже я понял, что именно такого мировоззрения желали для меня родители.

Алмаз Шарман – студент медицинского института, демонстрирует экспонаты Музея истории медицины во время конференции, 6 сентября 1978 года

В далеких 1950-х они получили блестящее медицинское образование у таких ссыльных врачей-педагогов, как профессора Штернберг, Лазарис, Цукерштейн, Свядощ, Якубовская. Такой фундамент дал им возможность не только глубоко вникать в тайны нашего внутреннего устройства, но и широко без догматизма воспринимать мир окружающий. По их глубокому убеждению, достойный медик должен быть всесторонне образованным, интеллигентным, бескорыстным и владеть не только латынью, но и знать другие живые языки мира, среди которых наиболее продвинутым в то время они дальновидно посчитали английский. По настоянию родителей у нас с сестрой изучение анатомии, физиологии, органической химии в студенческие годы сочеталось с интенсивными занятиями по английскому языку. Истинную значимость этих усилий мы осознали лишь годы спустя.

В сентябре 1978 года нам посчастливилось пообщаться со многими зарубежными участниками Международной конференции по первичной медико-санитарной помощи. Среди них особое место, конечно же занимали генеральный директор ВОЗ Халфдан Малер, директор UNICEF Генри Лабуис и другие лидеры мирового здравоохранения. Это перевернуло наше сознание и восприятие медицины, в которой до этого доминировала болезнецентристская парадигма.  Объясню это следующим образом.

Всемирная Организация Здравоохранения дала определение здоровью как «… состояния полного физического, психического и социального благосостояния, а не просто отсутствия болезни или недомогания». 250 лет назад французский просветитель Франсуа Вольтер сказал: «Врачи назначают лекарства, о которых они знают мало, против болезней, о которых они знают меньше, для лечения людей, о которых они не знают ничего». Эти слова актуальны и по сей день. Мы фокусируемся на создании новых лекарств и медицинских технологий. Однако то, что мы пытаемся делать – это бороться против болезней на стадиях, когда они уже начали осиливать наш организм. Мы боремся против последствий вместо того, чтобы фокусироваться на причинах.

Между тем, медиков продолжают учить тому, что самый правильный способ врачевания – это выявлять болезнетворную мишень, стараться уничтожить ее и тем самым исцелить болезнь. Такой подход действительно оказался эффективным в борьбе с отдельными инфекционными заболеваниями и позволил, благодаря антибиотикам, эффективным лекарствам и вакцинам практически ликвидировать такие болезни, как оспа, чума, дифтерия. Многие полагают, что аналогичным образом можно бороться и с диабетом, гипертонией, артритом, раком и другими заболеваниями.

Однако реальность оказалась несколько иной. В мире существует порядка 14 тысяч болезней, против которых применяются около 6 тысяч различных видов лекарств и до 4-х тысяч разновидностей хирургических и терапевтических вмешательств. У большинства болезней мишень не одна, а гораздо больше. Их выявление требует больших ресурсов и усилий. Изобретение новых лекарственных препаратов и медицинских технологий становится все более дорогостоящим и ресурсоемким процессом. Плоды медицинских знаний, которые росли у основания древа познания, были уже собраны, и для того, чтобы добраться до верхних плодов требуется больших усилий и ресурсов.

Крылатое латинское выражение Medice, cura te ipsum! - «Врач, исцели себя сам!» - означает призыв обратить внимание на самого себя и собственные недостатки. Врачей сегодня учат лечить болезни, но часто забывают об основном предназначении врачебной профессии – об искусстве исцеления. Причины мне видятся не только в новых вызовах здравоохранения, связанных с колоссальным распространением хронических заболеваний, но и со значительным усложнением самой медицинской профессии из-за беспрецедентного вторжения новых, зачастую дорогостоящих технологий. Они призваны модернизировать традиционный ритуал врачевания, а в реальности минимизируют непосредственное общение врача с пациентом.

По указанным причинам, несмотря на огромные достижения в области развития новых технологий и увеличения продолжительности жизни, достигнутые в XX-м веке, физическое, психическое и социальное здоровье и благополучие миллионов людей на планете оставляет желать лучшего. В чем причина данного парадокса? Дело в том, что мы постоянно забываем о ключевой роли профилактики и раннего выявления заболеваний. А это составляет основу того, что мы называем первичной медико-санитарной помощью - ПМСП.

Именно поэтому 41 год назад, в 1978 году историческая Алма-Атинская Декларация ВОЗ привнесла осознание того, что здоровье человека обеспечивается не только благодаря врачам, которые лечат болезни, а в большей степени за счет мер, направленных на предупреждение болезней, а именно, полноценного питания, чистоты окружающей среды, качества воды, вакцинации, безопасного материнства. Эти меры лучше осуществлять не в больницах, а в амбулаториях и поликлиниках, причем желательно в шаговой доступности от мест проживания людей, то есть на уровне ПМСП.

Кроме того, Алма-Атинская Декларация подчеркнула важность ПМСП, как основного инструмента в достижении качества и доступности медицинских услуг для всего населения. То есть речь шла о всеобщей доступности здравоохранения, независимо от возраста, уровня достатка, социального положения и состояния здоровья. В этом состояла ключевая идеологическая составляющая Декларации, которую многие годы вынашивал основной автор ее идеи – Халфдан Малер, генеральный директор ВОЗ.

Генеральный директор ВОЗ Халфдан Малер

Датчанин по происхождению, Малер вырос в религиозной семье, получив аскетическое воспитание. Несмотря на то, что он никогда не проповедовал религиозные воззрения, миссионерский дух сыграл свою роль в выборе профессии врача и стремлении помогать бедным странам. После окончания медицинской школы в Копенгагене Малер посвятил свою карьеру борьбе с туберкулезом и другими инфекционными болезнями в Эквадоре, Индии и других развивающихся странах. Работал он тогда врачом Международного общества красного креста.

В те годы к Малеру пришло осознание того, что невозможно достигнуть успехов, полагаясь лишь на вертикальные программы в борьбе с указанными заболеваниями. Ни одно лекарство или вакцина не принесут должного успеха, если программа не будет обеспечена необходимой инфраструктурой здравоохранения и социальной помощью населению. То есть важно создать широкий фронт в защите от болезней, развивая горизонтальные программы здравоохранения. Поскольку строительство больниц и подготовка врачебных кадров – это слишком дорогое удовольствие особенно для развивающихся стран, решение виделось в концентрации усилий и ограниченных ресурсов на недорогостоящих мерах профилактики, раннего выявления и предупреждения болезней, которые можно реализовать на уровне первичного звена здравоохранения.

Эта идея была широко подхвачена странами социалистического лагеря по главе с бывшим Советским Союзом, где профилактическая направленность здравоохранения и ее всеобщая доступность являлась одной из ключевых идеологических доктрин государства. Идея также импонировала многим развивающимся странам с ограниченными ресурсами. Против нее выступили Соединенные Штаты и ряд других капиталистических стран, в которых доминировали индивидуалистические взгляды, предусматривающие то, что качественного здоровья нужно заслужить, а предоставление бесплатных услуг лишь рождает иждивенчество.

Сенатор Эдвард Кеннеди, сентябрь 1978 года

Одним из немногих в США, кто выступал за всеобщий доступ к здравоохранению был легендарный сенатор Эдвард Кеннеди. Он и приехал в Алма-Ату для мобилизации сторонников с тем, чтобы повлиять на американское общественное мнение.  Идея «Здоровье для всех» оказалась доминирующей и весьма популярной в мире. Именно на базе такой платформы Халфдан Малер был избран генеральным директором ВОЗ, а реализацию идеи «Здоровье для всех» он решил начать с организации Международной конференции, на которой предусматривалось принятие Декларации по первичной медико-санитарной помощи.

Неудивительно, что выбор страны для проведения конференции пал на Советский Союз, где уже существовала развитая сеть организаций первичной медико-санитарной помощи в виде фельдшерско-акушерских пунктов, поликлиник и других амбулаторных заведений. Политически важным было определить место в советской стране, которое в какой-то степени отражало бы реалии развивающихся стран. Хорошим кандидатом для этого мог бы стать Ташкент – столица Узбекистана, который в те времена считался культурно-интеллектуальной столицей Центральной Азии. Кроме того, в Ташкенте уже существовала необходимая инфраструктура для проведения международных форумов такого масштаба. Для принятия решения о месте проведения конференции руководство ВОЗ решило посетить вначале Ташкент и на всякий случай заехать в Алма-Ату. В Ташкенте делегация пробыла два дня, в то время как на Алма-Ату был отведен лишь один день.

Заместитель Генерального директора ВОЗ Томас Ламбо посещает объекты ПМСП в Казахстане, июнь 1977 года

Как потом вспоминали руководители ВОЗ решающую роль в выборе Алма-Аты в качестве города для проведения конференции сыграла харизма моего отца Торегельды Шарманова – тогдашнего министра здравоохранения Казахстана. Во время посещения делегации он лишь за один день сумел продемонстрировать весь инфраструктурный и кадровый потенциал здравоохранения, который позволил бы реализовать идею всеобъемлющей первичной медико-санитарной помощи. А эту идею как раз-то и вынашивал руководитель ВОЗ Халфдан Малер и его соратники. Так Казахстан вошел в историю мирового здравоохранения. С моей точки зрения с тех пор ничто казахстанское так не будоражило сознание мирового сообщества кроме как, пожалуй, имена Геннадия Головкина и Димаша Кудайбергена.

В день триумфального открытия конференции 6 сентября 1978 года мой отец привел лидеров мирового здравоохранения к нам домой, чтобы вместе отпраздновать день рождения моей мамы. В тот день ей исполнилось 45 лет. Под Dancing Queen от ABBA мы танцевали вместе с Халфданом Малером и исполнительным директором UNICEF Генри Лабуисом. А в это время у нас на кухне профессор Университета Джонса Хопкинса Карл Тэйлор вносил последние штрихи в текст Алма-Атинской Декларации с основным посылом: «Здоровье для всех к 2000 году».

Шарманов с Малером после открытия конференции, 6 сентября 1978 года

После одобрения странами членами ВОЗ Алма-Атинская Декларация начала шествие по всему миру. Ряд стран взяли ее за основу своих национальных политик здравоохранения. В Бразилии текст Декларации в полном объеме вошел в конституцию страны, которую в 1988 году приняло молодое демократическое правительство, свергнувшее военную хунту.

Впоследствии, однако первоначальный энтузиазм по поводу Алма-Атинской Декларации сменился на скептицизм. Частично это было связано с тем, что многие положения этого фундаментального документа сохранили лишь декларативную значимость и, по существу, были проигнорированы. Например, седьмой принцип Алма-атинской Декларации гласит «Граждане имеют права и обязанности активно принимать участие в вопросах управления своим здоровьем, как индивидуально, так и коллективно». В Декларации также сказано, что «развитие первичной медицинской помощи … предусматривает самостоятельность индивидуумов и сообществ, а также их повышенную ответственность и активное участие в принятии решений, касающихся здоровья …». На самом деле роли граждан и сообществ, их ответственности за собственное здоровье не уделялось должного внимания. Основную ответственность взяли на себя государственные структуры, которые, как известно, во многом зависят от наличия ресурсов, а также подвержены политическим и другим влияниям.

Несмотря на то, что большинство стран мира приняли Декларацию, оказание помощи на уровне первичного звена пренебрегалось и недостаточно финансировалось. Значительная часть государственного бюджета сегодня продолжает выделяется на больничные услуги.  Неизбежный результат такого подхода – неэффективное использование ресурсов, рост числа хронических заболеваний, и, как следствие, возрастающие затраты на здравоохранение. К этому следует добавить проблемы стареющего населения, загрязнение окружающей среды, а также новые и вновь пробуждающиеся инфекции. Все это еще больше увеличивает затраты и ложится тяжелым бременем на здравоохранение.

В результате мы продолжаем находиться в состоянии перманентной борьбы с нашим извечным врагом – болезнями. Причем наш противник постоянно расширяет свои территории за счет роста числа истощающих хронических болезней, таких как сердечно-сосудистые заболевания, диабет, рак, деменция. Несмотря на наличие высокотехнологичного арсенала лечения, мы проигрываем в этой борьбе против болезней, потому что выбранная нами стратегия является порочной, неэффективной и к тому же дорогостоящей, а наши действия не удовлетворяют ни пациентов, ни общество в целом. Медицинские ошибки, которые случаются в больницах многих стран мира, убивают тысячи пациентов - в масштабах, достаточных для того, чтобы ежедневно загружать ими десятки авиалайнеров.

Нейрохирургическая операция в Национальном центре нейрохирургии, 2012 год

Во многих странах сегодняшнюю парадигму здравоохранения можно охарактеризовать как болезнецентристскую. Большинство политиков, граждан и медиков, продолжают считать, что дорогостоящие больницы и высокотехнологичные методы лечения являются залогом более активной и продуктивной жизни, способствуя улучшению здравоохранения в целом. Сегодня не просто строят слишком много больниц, их строят из дорогостоящих материалов и оснащают сложнейшим высокотехнологичным оборудованием, которое также стоит больших денег. Если в древнем мире мрамор использовали для возведения храмов и пирамид, в средние века мрамор шел на строительство замков и дворцов. В XX-м веке из мрамора облицовывали банки и бизнес-офисы. Куда мрамор используют в наше время? На строительство больниц.

Большинство технологий, таких как компьютеры, смартфоны и планшеты постоянно совершенствуются, становятся легче в использовании и дешевле. В то же время с медицинскими технологиями наблюдается прямо противоположная картина: они становятся все более сложными, дорогостоящими, иногда устрашающими для пациента. Оснащение больниц такими дорогостоящими технологиями требует огромных затрат, которые обременяют систему здравоохранения.

Решение видится в том, что необходимо вновь сфокусироваться на первичном звене здравоохранения и профилактике болезней. Такая стратегия поможет эффективно распределять и удерживать неуклонно растущие затраты на здравоохранение.  Дело в том, что ПМСП — это не просто первая линия обороны от болезней, но и своего рода ключевое звено, связующее все основные компоненты системы здравоохранения. Доказано, что если работа первичного звена здравоохранения поставлена на высоком уровне, то уровень госпитализации, как правило, уменьшается на 40 процентов, а затраты на здравоохранение в целом - на 30 процентов. Около 70 – 80 процентов болезней уже на ранней стадии могут быть идентифицированы врачами общей практики на уровне ПМСП.

Врачи общей практики в алматинской клинике HealthCity, 2015 год

Врачи общей практики не являются звездными хирургами, однако их роль является исключительно важной. Врачи первичного звена здравоохранения – это те, кто призван помогать гражданам в предупреждении болезней, а также обеспечивать навигацию в океане медицинской информации. Их миссия состоит в том, чтобы организовать полный спектр медицинских услуг: от индивидуума до целых семей; от профилактики болезней до лечения и восстановления.

К сожаленью, во многих странах мира врачей общей практики рассматривают в качестве «золушек» здравоохранения. Они не разделяют славу врачей-специалистов, имеющих доступ к сложным медицинским технологиям. Их зарплаты составляют лишь незначительную часть того, что получают хирурги и другие специалисты. В современных условиях становится исключительно важным усиливать роль врачей общей практики путем предоставления им знаний и современных технологий. Необходимо адекватно возмещать их услуги и мотивировать за ежедневные усилия и преданность профессии.

Первичная медицинская помощь подчеркивает важность командного подхода, где ключевым вопросом является вовлечение всех игроков – потребителей медицинских услуг, врачей общей практики и средний медицинский персонал, а не только узких специалистов и больницы.  Один из путей интеграции различных дисциплин и подходов в здравоохранении состоит в том, чтобы работать в направлении персонализированной, пациент-ориентированной медицины. В современных условиях этого можно добиться путем развития ПМСП на основе использования современных технологий, а также индивидуального подхода с учетом потребностей пациента.

Современные технологии, применяемые на уровне ПМСП в алматинской клинике VitAlem, 2019 год

Цифровые технологии предоставляют колоссальные возможности для усовершенствования и реорганизации ПМСП на новых принципах, основанных на знаниях и технологиях. Интернет, социальные сети, мобильные приложения, цифровые платформы, носимые биосенсорные устройства, портативные электрокардиографы и аппараты УЗИ, а также другие современные устройства значительно расширяют доступность медицинских технологий не только для врачей, но и для пациентов. Все это значительно демократизирует здравоохранение, обеспечивая тесное взаимодействие медиков с потребителями медицинских услуг.

Цифровые технологии создают новую среду для ПМСП, которая, благодаря их использованию, может стать более эффективной. Каждый из нас ежедневно проводит в среднем около пяти часов в Интернете. При этом многие заходят в интернет в поисках медицинской информации. Сравнительный анализ, оценки распространенности гриппа на основе обращаемости к поисковику Google и регистрации случаев заболевания Центрами по контролю заболеваний США (CDC) показал, что Google опережал государственную статистику касательно времени оповещения о начале эпидемии.

Таким образом, существующая сегодня парадигма здравоохранения в Казахстане и многих странах во всем мире продолжает фокусироваться на оказании больничных услуг с участием врачей-специалистов. Это то, что можно назвать эгоцентристским или болезнецентристским здравоохранением, основанным на преобладании дорогостоящих технологий и агрессивной терапии. Альтернативой ему является здравоохранение, основанное на широком альянсе ПМСП с пациентами, становящимися активными участниками в вопросах предупреждения болезней, вооруженными для этого необходимыми знаниями и доступными технологиями. Только такой альянс позволит эффективно предупреждать болезни и обеспечивать активную, долгую, качественную и полноценную жизнь граждан. Развивая более здоровую и эффективную систему здравоохранения, можно создать широкие возможности для улучшения качества жизни граждан.

Все это свидетельствует о том, что Алма-Атинская Декларация — это вовсе не догма или утопия. Идеи Декларации должны переосмысляться в зависимости от конкретной политической ситуации, степени вовлеченности граждан, уровня развития технологий. Несмотря на серьезные вызовы, идеи Алма-Атинской Декларации продолжают будоражить умы лидеров здравоохранения и передовой общественности. Неудивительно поэтому, что 40 лет спустя, Алма-Атинская Декларация получила реинкарнацию в виде теперь уже Астанинской Декларации, которая была принята 26 октября 2018 года. Во многом она отразила фундаментальные принципы, заложенные в оригинальном документе, адаптировав их к новым реалиям современного мира.

Баннер Глобальной конференции по первичной медико-санитарной помощи, Астана, Казахстан 25 – 26 октября 2018 года

Следует отметить, что разработка Астанинской Декларации оказалась весьма нелегкой задачей. Важно было учитывать новые приоритеты и тренды в мировом общественном развитии, такие как мультиполярность мира, растущее социальное расслоение, противостояние либеральных, консервативных, религиозных взглядов, вопросы гендерного равенства, достоинства сексуальных меньшинств, доступность новых медицинских технологий, развитие постиндустриальной цифровой экономики и многое другое.

Несмотря на вызовы, молодая команда казахстанских разработчиков Астанинской Декларации сумела преодолеть политические амбиции лидеров здравоохранения стран-участниц ВОЗ, учесть плюрализм мнений, новые приоритеты и комплексные вызовы. Документ был успешно одобрен во время Глобальной конференции по первичной медико-санитарной помощи 25 – 26 октября 2018 года. Ожидается, что политическим воплощением этих усилий станет принятие 23 сентября 2019 года совместной резолюции по результатам встречи на высшем уровне в рамках Генеральной Ассамблеи ООН. Предварительное название резолюции: «Всеобщий охват услугами здравоохранения: совместные усилия по построению более здорового мира».

Профессор Университета Джонса Хопкинса Карл Тэйлор – автор Алма-Атинской Декларации

В сентябре 2000 года, будучи в Балтиморе навестил я Карла Тэйлора - автора текста Алма-Атинской Декларации, который тогда являлся почетным профессором Университета Джонса Хопкинса. Его маленький кабинет находился на первом этаже здания школы общественного здравоохранения на Wolf Street. Меня встретил высокий седовласый ученый с добрыми проницательными умными глазами. Я у него спросил: «На дворе 2000-й год. Как насчет того, что Вы обещали: Здоровья для всех к 2000 году?». На мой намек он, прищурившись, хитро улыбнулся и ответил: «Все победы здравоохранения еще впереди».