Швы, полостная операция и сложности с лактацией: мифы и правда о кесаревом сечении

Кесарево сечение — операция, вокруг которой до сих пор много мифов, страхов и стигмы. STEPPE решили разобраться, где правда, а где заблуждение и поговорили с Мадлин Сафади, гинекологом из Астаны.

Мифы и правда о кесаревом сечении

Какие самые распространенные мифы о кесаревом сечении вы слышите от пациенток?

Многие пациентки считают, что кесарево сечение — это легкий или самый простой способ родить. 
— На самом деле, это полостная операция, при которой происходит послойное рассечение всех тканей. Восстановление идет дольше, чем после вагинальных родов. Кесарево сечение увеличивает риски всех послеродовых осложнений: кровотечение, инфекционно-воспалительные процессы и тромбоз. Поэтому оперативное родоразрешение проводится исключительно по показаниям, когда это необходимо.

Женщины часто переживают, что шов после операции будет ужасным, некрасивым и испортит эстетику тела.
— Шов после операции ужасный, некрасивый, будет нарушать эстетику тела.
Однако в современном акушерстве используют щадящие и технически эффективные методы для ушивания тканей. Поэтому зачастую при удовлетворительной заживляемости и хорошей репаративной функции тканей шов остается красивый и аккуратный. Его можно скрыть под трусиками купальника.

Существует мнение, что после кесарева грудное вскармливание невозможно.
— Да, в этом случае может быть немного сложнее запустить лактацию (поздний контакт кожа-к-коже, влияние наркоза), но грудное вскармливание абсолютно возможно. Нужна поддержка, правильное прикладывание и терпение. Из-за оперативного родоразрешения женщина испытывает стресс, поэтому каскад гормонов включается не как обычный, идет задержка. Здесь на первый план выходят правильные техники прикладывания и поддержка женщины.

Один раз кесарево сечение — навсегда кесарево сечение.
— Пациентки думают, что, что если женщина родила посредством операции, то у нее уже не может быть вагинальных родов. Но это не так, по показаниям и при индивидуальном подходе можно практиковать успешно вагинальные роды с рубцом на матке. Поэтому женщина может попробовать родить вагинально после операции с рубцом на матке.

Самый абсурдный миф о кесаревом сечении

Существует мнение, что дети, рожденные с помощью кесарева сечения, «не такие, как остальные». Научные данные это не подтверждают.
Исследования показывают, что при плановых операциях кесарева сечения действительно возможны особенности адаптации новорожденного в первые часы и дни — в частности со стороны дыхательной системы и нервной регуляции. Однако убедительных доказательств повышенного риска нейродегенеративных заболеваний или задержек развития таких детей нет.

Чтобы снизить риски краткосрочной адаптации, в ряде клиник применяется методика так называемого «мягкого кесарева сечения», позволяющая приблизить процесс рождения к физиологическим условиям естественных родов. Эта прекрасная практика была основана после накопленного доказательного опыта относительно сложностей адаптации малыша после плановой операции кесарево сечения. Этот подход помогает нивелировать потенциальные сложности и делает миф о «не таких» детях после кесарева окончательно несостоятельным. Здесь также вплетен социальный концепт о том, что кесарево сечение — это не роды.
Однако важно помнить и понимать, что операция — это такое же родоразрешение, просто посредством кесарево сечения. Поэтому в современном мире важно проговаривать именно так «вагинальные роды» или «оперативные» роды, чтобы формировать правильную культуру, потому как за каждым словом стоит целая оценка системы ценностей и чувств женщин.

Правда ли, что кесарево сечение — это «легкий путь» для женщины?

— Операция кесарево сечения может восприниматься легче потому что женщина минует периоды родов, которые сопряжены со схватками. Есть стигма, что это самый болезненный период, поэтому женщины стремятся избежать его. Но важно понимать, что при правильной физической и психоэмоциональной подготовке роды протекают куда легче. Тем более современный мир предоставляет множество инструментов для этого, таких как школы по подготовке к родам, активное применение немедикаментозных средств обезболивания в родах «джакузи», «фитболы», «гипнопрактики», «дыхательные упражнения», а также безопасный и современный способ обезболивания в родах — эпидуральная анестезия.
Кесарево сечение же — это полостная операция. Она включает рассечение брюшной стенки и матки с последующим их восстановлением. Как и любая серьезная хирургия, операция сопряжена с рисками: кровотечением, повреждением соседних органов, развитием инфекционных осложнений, а также более длительным восстановлением.
Если есть медицинские показания к оперативному родоразрешению — это отдельный вопрос. В таких случаях на первый план выходит спасение жизни матери и ребенка или невозможность проведения вагинальных родов. Но рассматривать кесарево как «легкий путь» — неверно и несправедливо по отношению к женщинам, проходящим через операцию и восстановление которых может затягиваться исходя из технических сложностей операции и индивидуальных особенностей.

В каких случаях кесарево действительно жизненно необходимо, а когда его можно избежать?

— В Казахстане кесарево сечение проводится по показаниям, есть абсолютные и относительные показания для оперативного родоразрешения.
Показания для оперативного родоразрешения:

• предлежание или отслойка плаценты;
• угрожающая гипоксия плода или дистресс плода в родах;
• тазовое предлежание плода при первой беременности (выбор за женщиной);
• несоответствие размеров таза матери и головы ребенка (тазоголовная диспропорция);
• два рубца на матке после операции кесарево сечения;
• предлежание плаценты;
• тяжелые состояния матери (например, эклампсия, некоторые сердечные или офтальмологические патологии), когда естественные роды опасны.

Каждая ситуация обговаривается индивидуально и решение принимается консилиумом врачей.

Влияет ли кесарево на последующие беременности? Например, можно ли потом рожать естественным путем?

После кесарева сечения у женщины остается рубец на матке, и это действительно фактор, который учитывают врачи при ведении следующих беременностей. Но наличие рубца не означает автоматического назначения повторной операции. Обычная практика — это при хорошей состоятельности рубца на матке, средних размерах плода (до 4 кг) учесть желание женщины, если женщина желает оперативное родоразрешение она имеет на это право. Если женщина хочет попробовать вагинальные роды с рубцом мы можем пустить ее в роды, такой план будет называться консервативно-выжидательный, то есть до первых акушерских осложнений. Если в родах схватки остановятся, то есть разовьется слабость родовой деятельности, либо мы увидим изменение сердцебиения малыша по КТГ (это мониторинг состояния плода), то в моменте можно родоразрешить женщину посредством операции.

Мировая практика показывает: при хорошем состоянии рубца и отсутствии осложнений женщина может рожать естественным путем. Такой вариант называется VBAC (Vaginal Birth After Cesarean — вагинальные роды после кесарева).
Здесь подход будет индивидуальный, учитывается состояние рубца, вес малыша, желание женщины, отсутствие сопутствующей патологии со стороны малыша и матери. В то же время при определенных рисках (неудовлетворительное заживление, осложнения во время предыдущей операции или во время послеродового периода, увеличивающие риски на осложнения при этих родах) врачи могут рекомендовать повторное кесарево сечение.
Таким образом, кесарево не лишает женщину шанса родить естественным путем в будущем. Решение всегда принимается индивидуально — на основе медицинских показателей и совместного обсуждения с врачом.

Правда ли, что после кесарева женщина дольше восстанавливается, чем после естественных родов?

— Да, это действительно так. Операция требует больше времени на восстановление по сравнению с вагинальными родами.
После вагинальных родов женщина может столкнуться с болевыми ощущениями, разрывами или швами, но обычно она быстрее возвращается к физической активности и уходу за ребенком.
После кесарева сечения восстановление идет дольше за счет:

• первые дни ограничена подвижность из-за боли в области шва;
• требуется больше времени, чтобы ткани зажили и восстановилась нормальная активность;
• выше риск осложнений, связанных с операцией — кровотечения, инфекций, образования спаек;
• идет восстановление функции кишечника.

В среднем период реабилитации после кесарева занимает от 6 до 8 недель, иногда дольше, тогда как после вагинальных родов многие женщины возвращаются к привычному ритму жизни быстрее.
Но важно помнить: каждая женщина восстанавливается индивидуально. У кого-то и после вагинальных родов восстановление может быть сложным (особенно когда роды протекали с медицинскими вмешательствами и были глубокие разрывы, которые ограничивают активность и нужно больше времени на восстановление), а кто-то после операции чувствует себя хорошо уже через пару часов. В этом контексте также важна психологическая готовность женщины.

Лазерная коррекция зрения и роды

Почему после лазерной коррекции зрения многим рекомендуют рожать через кесарево?
— Ранее бытовало мнение, что женщинам после операций на глазах, в том числе после лазерной коррекции зрения, противопоказаны вагинальные роды. Считалось, что в процессе потуг может резко повыситься внутриглазное давление и это приведет к осложнениям — например, к отслойке сетчатки и как следствие потере зрения.
Однако современные данные показывают: сама по себе лазерная коррекция зрения не является показанием к кесареву сечению. Операция затрагивает роговицу глаза, а не сетчатку, поэтому риск серьезных осложнений во время родов минимален. Во время каждой беременности проводится такая процедура как циклоскопия (осмотр глазного дна). После нее вопрос решается индивидуально.
Рекомендация кесарева может появиться лишь при наличии других офтальмологических проблем — например, выраженных изменений на сетчатке или угрозы ее отслойки, разрыва сетчатки. В таких случаях решение о способе родоразрешения принимается совместно акушером-гинекологом и офтальмологом.
Таким образом, «кесарево после лазерной коррекции зрения» — это скорее устаревший стереотип. Сегодня лазерная коррекция зрения делается повсеместно и массово, она никак не влияет на процесс родоразрешения.

Есть ли реальная угроза для зрения во время естественных родов после коррекции? Или это устаревшие страхи?
— Индивидуально после лазерной коррекции зрения у женщины могут сохраняться офтальмологические проблемы, при некоторых таких нюансах может рассматриваться вопрос ведения пациентки с применением техники дыхания или исключением потужного периода по возможности. Что это значит? Это значит, что в период активных потуг мы просим женщину максимально дышать или выдыхать, а не активно тужиться, тогда это будет щадяще и исключит напряжение в сосудах глазного дна, которые испытывают напряжение. Однако это крайне маленький процент женщин. В большинстве своем лазерная коррекция не препятствует активному потужному периоду родов и не влияет на дальнейшее качество жизни женщины.

Часто ли приходят женщины, которых направляют на кесарево из-за глаз — и насколько это всегда обоснованно?
— В нашей практике такие женщины встречаются, решение принимается совместно с офтальмологом во время беременности. План родов составляется ближе к 30 неделям. Если офтальмолог принимает решение о оперативном родоразрешении, конечное решение принимает консилиум врачей акушер-гинекологов, определяя дату родоразрешения.

Медицинское образование и практика

Как бы вы оценили современное медицинское образование в Казахстане?
— На самом деле акушерская практика в стране хорошо поставлена, возможно в крупных городах, где есть образовательные центры, работа ведется лучше лучше за счет доступа к более передовым технологиям и качеству кадров. В регионах существует дефицит и текучка кадров, что может влиять на качество предоставляемой помощи. Но в целом Казахстан работает по принципам безопасного материнства, поэтому это соответствует современным тенденциям оказания помощи.

В акушерстве на академических базах всегда есть доступ к практической медицине. Обычная практика — это прикрепление к врачу, с которым тебе надо работать, и ты становишься полностью погружен в работу стационара. Если мы говорим о получении первичных практических навыков для работы врача — то этого опыта будет достаточно.

Где молодым специалистам лучше всего набираться опыта? Есть ли у нас центры, которые действительно дают практику, а не просто «показывают»?
— Все зависит от региона, загруженности родильного дома и уровня оказания медицинской помощи. Если это центры с оказанием помощи третьего уровня, то здесь можно увидеть всю экстренность, начиная от физиологических родов, заканчивая грозными акушерскими осложнениями, такими как эклампсия. Также в таких центрах обычно большая загруженность на врача, и требуется дополнительная помощь, поэтому чем больше практики, тем больше опыта.